Регистрационный номер:____

Ректору ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
Ю.А. Семёнову
от __________________________________________

Дата рождения: _____________
Место рождения: _____________________________
Гражданство: ________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт гражданина _________________: серия ______, номер__________, выдан __________________________________, дата выдачи ____________
СНИЛС:______________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон: ____________________
e-mail: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе и, в случае успешного его прохождения, принять для обучения по специальности/направлению подготовки по следующим условиям поступления:
№	Направление и профиль	Форма обучения	На места	Вид программы	
1					

О себе сообщаю следующие сведения:
Пол: ____________-
Полных лет: _____
Образование: Высшее образование - специалитет, магистратура
Окончил: _____________________________________________________________________________________________. Год окончания________________
Документ о полученном образовании: _______________________________________________ серия  ________________номер __________________
Документ о полученном образовании предоставлен: В электронной форме/Лично
Сведения о сертификате
Сведения об аккредитации специалиста
Прошу учесть мои достижения:		
Достижение	Подтверждающий документ	Балл	

			

В общежитии на период обучения: Нуждаюсь/Не нуждаюсь
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: В электронной форме/Лично
О себе дополнительно сообщаю: 
Информация о родителях или их законных представителях (ФИО, контактный телефон):	
Мать:	_______________________________________________________________________	
Отец:	_______________________________________________________________________	
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям:
Тестирование	

Прошу засчитать вступительные испытания:
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям:

Дата подачи заявления «____» _________________ г.	____________________
(подпись)	
Подпись работника приемной комиссии	___________________________		
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а))	____________________
(подпись)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании (согласия на зачисление) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С правилами подачи письменного заявления в апелляционную комиссию по результатам проведения вступительных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	

Отсутствие диплома об окончании ординатуры (интернатуры по той же специальности) при поступлении в рамках контрольных цифр, подтверждаю	____________________
(подпись)	

Достоверность сведений и подлинность документов, предоставленных в приемную комиссию, а так же подлинность документа о предшествующем образовании, подтверждаю	___________________
(подпись)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»	___________________
(подпись)	
С информацией об отзыве заявления о приеме ознакомлен(а)	___________________
(подпись)