Регистрационный номер: ____

Ректору ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
Ю.А. Семёнову
от абитуриента
__________________________________________

Дата рождения: _____________
Место рождения: _____________________________
Гражданство: ________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт гражданина _________________: серия ______, номер__________, выдан __________________________________, дата выдачи ____________
СНИЛС:______________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон: ____________________
e-mail: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:
Пр.	Направление и
образовательные программы	Форма обучения	Вид мест	
1				
				
Пр. — приоритет условий поступления.	

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям:
______________________	

Прошу учесть мои достижения:	

Достижение	
Подтверждающий документ	
Балл	

	

	

	

	

О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения: _________________________________
Пол: ______
Полных лет: _____
Образование: ___________________________________________
Окончил: _______________________________________________ год окончания ___________
Документ о полученном образовании: _______________________________________________
Серия_________________ номер _________________выдан _____________________________
Документ о полученном образовании предоставлен: Лично/ЕПГУ/почта России
Иностранный язык:______________________ 
Трудовой стаж: _________________________
В общежитии на период обучения: Нуждаюсь/не нуждаюсь 
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: Лично/ЕПГУ/почта России
О себе дополнительно сообщаю: 
Информация о родителях или их законных представителях (ФИО, контактный телефон):	
Мать/Отец	_____________________________________________________________________	

Дата подачи заявления «_____» _________________г.	____________________
(подпись абитуриента)	
Подпись работника приемной комиссии	___________________________		

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	

С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	

С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	

С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Высшее образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись абитуриента)	

С невозможностью внесения изменений в список приоритетов после даты окончания приема документов, установленной Правилами приема ознакомлен(а) и согласен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	

С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании (согласия на зачисление) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	

С правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России самостоятельно, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	

Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись абитуриента)