Регистрационный номер:  

Председателю приемной комиссии
 ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
д.м.н., доценту Семёнову Ю.А.
от _________________________________

Дата рождения: __________________
Место рождения: _________________
Гражданство: Российская Федерация
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________________
СНИЛС:_________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________________
Телефон: +7………………. 
e-mail: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе и, в случае успешного его прохождения, принять для обучения по специальности/направлению подготовки по следующим условиям поступления:
№	Научная специальность	Форма обучения	Основа обучения
(бюджет/контракт)	Вид программы	
1	 	 	 	аспирантура	

О себе сообщаю следующие сведения:
Пол: ________________
Полных лет: __________________
Образование: Высшее образование – специалитет, магистратура 
Окончил____________________________________________в 20___ г.
Документ о полученном образовании: ________________________________________
Документ о полученном образовании предоставлен: ____________________________

Прошу учесть мои достижения:		
Достижение	Подтверждающий документ	Балл	

В общежитии на период обучения: _________________________________________
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов_____________________________________________________________
О себе дополнительно сообщаю: 
Информация о родителях или их законных представителях (ФИО, контактный телефон):	
		
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям:
по иностранному языку – английский, немецкий, французский	
по специальной дисциплине ____________________________

Дата подачи заявления «__________» ___________ 202__ г.	____________________
(подпись)	
Подпись работника приемной комиссии	___________________________		
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а))	____________________
(подпись)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании (согласия на зачисление) ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
С правилами подачи письменного заявления в апелляционную комиссию по результатам проведения вступительных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись)	
Достоверность сведений и подлинность документов, предоставленных в приемную комиссию, а так же подлинность документа о предшествующем образовании, подтверждаю	____________________
(подпись)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись)	
С информацией об отзыве заявления о приеме ознакомлен(а)	____________________
(подпись)