Данные приняты и введены в базу	____________________________________________________
Подпись ответственного лица приёмной комиссии	Дата:	

Регистрационный номер: _________

Ректору ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
Ю.А. Семёнову
от абитуриента
_____________________________________

Дата рождения: ________________
Гражданство: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________________
СНИЛС: _________________
Личный номер: ___________
Контактный телефон: ___________________
Электронный адрес: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на места финансируемые из бюджета по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:
Пр.	Направление и
образовательные программы	Форма обучения	Вид мест	На базе образования	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
Пр. — приоритет условий поступления.	

Особые права -  не имею/имею
Документ, подтверждающий особое право___________________________________________________________________________	

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытания результаты ЕГЭ:	
Предмет	Балл	Год сдачи	
Биология			
Русский язык			
Химия			
Обществознание			
В таблицу заносятся только те результаты ЕГЭ, которые необходимы для участия в конкурсе по выбранным условиям поступления.	

Прошу учесть мои достижения:		
Достижение	Подтверждающий документ	Балл	

О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения: _________________________________
Пол: ______
Полных лет: _____
Образование: ___________________________________________
Окончил: _______________________________________________ год окончания ___________
Документ о полученном образовании: _______________________________________________
Серия_________________ номер _________________выдан _____________________________
Документ о полученном образовании предоставлен: Лично/ЕПГУ/почта России
Иностранный язык:______________________ 
Трудовой стаж: _________________________
В общежитии на период обучения: Нуждаюсь/не нуждаюсь 
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: Лично/ЕПГУ/почта России
О себе дополнительно сообщаю: 
Информация о родителях или их законных представителях (ФИО, контактный телефон):	
Мать/Отец	_____________________________________________________________________	

Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.	____________________
(подпись абитуриента)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Высшее образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись абитуриента)	
Подтверждаю факт подачи заявления на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета не более чем в пять образовательных организаций высшего образования	____________________
(подпись абитуриента)	

Подтверждаю факт подачи заявления на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета в ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России не более чем на максимальное количество специальностей и (или) направлений подготовки, установленное образовательной организацией	____________________
(подпись абитуриента)	
С невозможностью внесения изменений в список приоритетов после даты окончания приема документов, установленной Правилами приема ознакомлен(а) и согласен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления согласия на зачисление ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России самостоятельно, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Достоверность сведений в данном заявлении, в т.ч. об участии в ЕГЭ, о результатах ЕГЭ, а так же подлинность документа о предшествующем образовании подтверждаю	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись абитуриента)