Ректору ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
О.П. Ковтун
от абитуриента
____________________________
Личный номер: _________________

Дата рождения: ____________________
Гражданство: _________________________
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________: 
серия, номер_________________, 
выдан ______________________________________________,
дата выдачи_____________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________
Контактный телефон: ____________________________
Электронный адрес: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление

Даю свое согласие на зачисление в ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России на программы специалитета.
	
«___» _________________ 202__ г. 00:00		
	(подпись абитуриента)	
	
Подпись работника приемной комиссии